1. '관리 사각지대' 비급여, 칼 빼 든 정부 - '관리급여' 도입
그동안 비급여 진료는 '규제 무풍지대' 나 다름없었습니다. 병원마다 가격은 천차만별, 과잉 진료는 속출했지만, 마땅한 제재 수단은 없었습니다. 오죽하면 '부르는 게 값'이라는 자조 섞인 목소리까지 나왔을까요. 이러한 비급여 진료의 팽창은 실손보험 재정 악화의 주범으로 지목되어 왔습니다.
- 정부의 해법: '관리급여': 남용 우려가 큰 비급여 항목을 '관리급여' 로 지정, 건강보험 틀 안에서 관리하겠다는 것이 핵심입니다.
- 핵심 대상: 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등 (아직 확정된 것은 아니나, 비급여 보고제 등을 통해 진료량 급증, 의료기관별 가격 편차 큰 항목 위주로 선정 예상)
- 90~95% 본인부담 폭탄: 관리급여는 치료 효과가 충분히 입증되지 않은 진료에 임시로 건보를 적용하는 '선별급여'(본인부담률 50~90%)보다 훨씬 높은 수준입니다. (의학적 필요성 인정 시 일부 건보 적용 가능성 존재)
- 병행진료 급여 제한: 미용, 성형 등 비급여 진료와 함께 실손 청구 목적으로 불필요한 급여 진료 병행 시, 해당 급여 진료도 건보 적용 불가 (단, 의학적 필요 시 별도 기준 마련 예정)
- 기타 조치:
- 비급여 재평가: 사용 목적/대상 명확화, 안전성/유효성 미흡 항목 퇴출
- '비급여 통합 포털': 가격, 총 진료비, 안전성/유효성 평가, 대체 가능 급여 항목 등 정보 공개
2. 5세대 실손보험, '중증 보장' 방패 들다 - 보장 범위 대폭 조정
현행 4세대 실손보험은 급여는 주계약, 비급여는 특약으로 보장하며, 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30% 수준입니다. 하지만 5세대 실손보험은 '선택과 집중' 전략을 택했습니다.
- 중증 질환 보장 강화:
- 암, 뇌혈관/심장질환, 희귀질환 등 중증 환자는 최저 자기부담률 20% 적용 (현행 유지)
- 임신·출산 관련 급여 진료 신규 보장
- 일반 환자 및 비급여 보장 축소:
- 일반 환자: 건보 본인부담률 = 실손 자기부담률 (의원급 외래 30%→본인부담 9%, 종합병원 40~50%→16~25%, 상급종합 60%→36%)
- 비급여: 초기 중증만 보장, 2026년 6월 이후 비중증 보장 상품 출시 (한도 1천만 원, 본인부담률 50%로 대폭 축소)
3. 기존 가입자는 어쩌나? - 1, 2세대 실손, 전환 유도
2009년 9월 이전 판매된 1세대, 2017년 3월까지 판매된 2세대 실손보험은 자기 부담금이 없거나 10% 수준으로 매우 낮습니다. 이 때문에 과잉 진료의 유인이 크다는 지적을 받아왔죠.
- 정부의 카드:
- 보상금 지급 통한 자발적 전환 유도
- 약관 변경 조항 적용 검토: 필요 시 법 개정을 통해 강제 전환 가능성 시사 ("개혁의 예외는 없다"는 금융위 입장)
4. 지속 가능성 vs. 의료 접근성 - 뜨거운 쟁점
이번 개혁안, 의료계와 보험가입자들 사이에서 찬반양론이 팽팽합니다.
- 의료계: "의료행위 과도 통제", "진료권 침해", "의료기관 자율성 저해", 관리급여 항목 선정 공정성/투명성 의문 제기
- 보험가입자: "보험사 배만 불리는 꼴", "가입자 권익 침해", 특히 1, 2세대 가입자 중심 강한 반발 ("그동안 낸 보험료는 뭐냐")
- 환자단체: "건강보험료, 실손보험료 다 내는데 혜택 축소는 부당", 의료 접근성 제한 및 국민 건강권 침해 우려
5. '기본의 정석'의 시선 - 앞으로의 과제
실손보험 개혁은 '지속 가능한 의료체계'라는 큰 틀에서 반드시 짚고 넘어가야 할 문제입니다. 하지만, 의료 접근성 약화, 국민 건강권 침해라는 부작용을 최소화하는 것 또한 중요합니다.
- 투명하고 공정한 '관리급여' 선정 기준 마련
- 의료계와의 충분한 소통을 통한 합리적 대안 모색
- 저소득층, 중증/만성질환자 등 의료 취약계층 보호 대책 마련
- 장기적 관점에서 건강보험 보장성 강화
정부는 개혁 과정에서 다양한 목소리에 귀 기울이고, 지속적인 보완을 통해 국민 모두가 공감할 수 있는 합리적인 방안을 마련해야 할 것입니다.
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